כשלי המרדימים או כשלים של משרד הבריאות?

במשך תקופה של כחמש שנים, שהסתיימה לאחרונה, ביצעתי את ההרדמה הנדרשת לצורך ביצוע נזע חשמלי בנפגעי נפש. משך כל אותן שנים לא היתה אפילו תקלה אחת. החולים זוהו והיו מוכרים לצוות. לא נמצא זיהום באזור הזרקת התרופות. הדו"חות נחתמו כדין בחותמת. התרופות נרשמו. כפפות נעטו. בעת הקורנה ההרדמה בוצעה כאילו כל מטופל עלול להדביק את הצוות ולכן נעשה שימוש במשקפי מגן ובמסיכות.

הכל פעל לשביעות רצון הנהלת המוסד והצוות, עד יום הבדיקה של משרד הבריאות. כמו רס"ר המפקד על טירונים ומוצא גרגירי אבק בקנה הרובה, נמצאו תקלות – לא סתם תקלות – חמורות, בהתאם לדו"ח שהתפרסם השבוע על ליקויים בהרדמה. והנה, גם אני פושע מועד.

אזהרה חמורה נרשמה לי מאחר והתרתי לתת למטופלים, החייבים בצום לפני הרדמה, לשתות נוזלים באופן חופשי עד שעתיים לפני המועד – נוהל מקובל כיום אבל הבודקת מטעם המשרד לא כל כך הכירה את נושא ההרדמה. בנוסף, מומחי מניעת הזיהומים הסירו תמונות שנתלו על הקיר כדי ליצור אווירה נעימה לצוות ולמטופל, אבל אני לא ידעתי שאלה מהווים מקור לזיהומים (שלא קרו כלל). בנוסף, מומחי המשרד קבעו כיצד צריך להיראות שולחן העבודה שלי ולכן משטח העבודה הפך למקום ריכוז לתמיסות ניקיון ולא למה שמרדים נזקק לו בדחיפות.

הגישה היום לבטיחות מבוססת לא על חקר תקלות ומציאת אשמים, וכל זה בחוכמה שלאחר מעשה, אלא על לימוד לעומק של הצלחות. במקום לברר כיצד זה במשך שנים לא אירעה אף תקלה, לא חל זיהום וכל החולים זוהו והיו מוכרים אישית למטפלים, בחרו במשרד הבריאות לתקוף רופאים ואחים ואחיות, לשנות את מה שנוח לעובד בתירוץ של אחידות ובעיקר בצורך להראות מי כאן הבוס!

הדו"ח שפורסם השבוע (לא הצלחתי להשיג את המקור ואני מסתמך על הפרסום בעיתונות) מתאר שהמסקנות הן תוצר של מילוי שאלונים. לא ברור מהו משקל התשובות של מי שאינו מרדים פעיל וכיצד חושבו הליקויים. בעיקר לא ברור מדוע התוצאות מביאות למסקנה על ליקויים.

זאת ועוד, מהי המשמעות כי רק ב-22% מהמחלקות המזרקים עם תכשירי ההרדמה מוכנים מראש על ידי בית המרקחת? במשך 35 שנות עבודתי בארץ ושלוש שנים בחו"ל, באף מחלקת הרדמה לא השתמשו בתרופות שהוכנו בבית המרקחת. היעדר רוקח קליני של מחלקת הרדמה? נחיצותו לא הכרחית כפי שהוא הכרח במחלקות פנימיות וכירורגיות אלא שהתקציב וכוח האדם למקומות בהם הוא נחוץ איננו קיים.

צילום מתוך ynet

כמו כן, היכן בדיוק הכשל בו מציינים כי "רק ב-77% מסמנים את התרופה הניתנת על המזרק"? זה נתון מרשים, אות כבוד למרדימים, שלמרות המחיר היקר של מדבקות סימון המוחלפות בתחליף זול ולא יעיל, מסמנים את המזרק ואת האמפולה גם ללא נוהל כתוב. יש גם תרופות בעלות צבע ייחודי שכלל אין אנו מסמנים.

יש לבדוק גם כיצד הגיעו למספר של רק 17% בהם מרדים נותן תרופה בהזרקה ורידית שלא על פי כללי הבטיחות. הווריד הוא הדרך בה מתקשר היום המרדים עם המטופל. מה הם הכשלים?

מחפשי כשלים מקצועיים של משרד הבריאות כושלים בפיקוח על המוסדות שלהם. הם הרגולטור וגם המפקח. אם ההרדמה היא כה מסוכנת, כיצד זה רק עכשיו הם שמו לב? האם הפקת פרוטוקולים שאי אפשר כלל לעבוד על פיהם ואחר כך חיפוש אחרי הסטייה ה"חמורה", ה"כשלים", הן מטרות המשרד?

אגב, אין אף משרה במשרד הבריאות למומחה בבטיחות רפואית בעל תואר בהנדסת אנוש. לעומת זאת, יש עורכי דין רבים ורבים עוסקים ב"איכות" הניתנת למדידה ובחיפוש הקליל אחרי "כשל" בר פרסום. אם לא די בכך, יש גם לזכור כי "תבן אין נותנים לעבדיך – ולבנים אומרים לנו עשו".