במארס האחרון, בכנס של איגוד העוסק בהנדסת גורמי אנוש ברפואה, יוחד מושב מיוחד לזכרו של פרופ' ריצרד קוק, שנפטר מספר חודשים טרם הכנס. קוק היה הרוח החיה בהקמת המרכז הלאומי האמריקאי לבטיחות החולה. ספריו ומשנתו היו המסד להתקדמות הבנתנו את נושא הבטיחות הרפואית.
באחת ההרצאות סיפר פרופ' ריי צ'אן, רופא מנוסה מבית החולים לילדים בקנזס סיטי, על הסיבות שהובילו אותו להכרה בחשיבות יישום גוף הידע המדעי הנקרא "הנדסת גורמי אנוש". צ'אן סיפר לנוכחים כיצד הוא מנסה לגרום להנהלת בית החולים והצוות הרפואי לאמץ את העקרונות של הנדסת גורמי אנוש כדי להתגבר על מגיפת התקלות במערכת הרפואית. להפתעתי, באחד מדוכני החברות המלוות את הכנס ראיתי ספרון קטן וצבעוני המסביר לילדים ואף למבוגרים מה זו הנדסת אנוש. הבאתי את הספר למרצה הנכבד שהתרשם גם הוא כמוני.
מהי הנדסת גורמי אנוש?
ההגדרה המקובלת היא יישום של ידע מדעי אודות יכולותיו של האדם, מאפייני פעולתו ומגבלותיו לצורך עיצוב כלים, מכשירים, מכונות, מערכות, משימות ונהלי עבודה לביצוע יעיל ובטוח. בפשטות, התאמת סביבתו של העובד – בין אם מנפח זכוכית או פועל בקו ייצור – לדרישות התפקיד. הרי לא ייתכן כי לוטש יהלומים יישב שעות על כיסא לא נוח או בתאורה חלשה שלא תאפשר לו לראות את היהלומים.
שורשיו של התחום נטועים בשנות ה-40, לקראת תום מלחמת העולם השנייה, כשמערך חיל האוויר של בריטניה, שאליו גויסו מיטב האנשים בעלי היכולת, ספג אבדות כבדות בשל תאונות שנגרמו כתוצאה מחוסר ההתאמה של הכלי (מטוס קרב) למפעיל שלו (הטייס).
כך למשל, הוועדה שהוקמה לבחינת נושא התאונות, שבה ישבו מומחי פסיכולוגיה ותכנון, מצאה כי הטייסים סובלים מעייפות יתר אחרי שעות טיסה ארוכות וכי תאונות רבות נגרמו בשל "קצר בתקשורת" - בתא הטייס היו מדי גובה ושעונים רבים אחרים שהצריכו יכולת אבחון מהירה ותגובה מהירה, באופן שיצר עומס קוגניטיבי גדול על הטייסים. מסקנות הוועדה הובילו להפחתת עומס העבודה של הטייסים ולעיצוב מחדש של תא הטייס כך שהמידע החשוב ביותר יהיה מול עיני הקברניט ויוצג לו באופן חד משמעי, מה שיקל עליו לקבל החלטה מהירה. תחום מדעי חדש נולד: הנדסת גורמי אנוש.
המערכת הרפואית לא אימצה כלל את גוף הידע האדיר בתחום הנדסת גורמי אנוש. החריגים היו קבוצה של טכנאי מכונות הרדמה שהצליחו, באמצעים טכנולוגיים פשוטים, להפחית את מקרי התמותה כתוצאה מתקלות בהרדמה
המחקר בתחום עוסק בהיבטים רבים, גדולים וקטנים: החל במדידת המרחק בין הזרועות של העובד/ מפעיל, יכולת הלחיצה של כף היד, יכולת קוגניטיבית ומגבלותיה (למשל, בביצוע שתי משימות כמו נהיגה וכתיבה במקביל), שעות המנוחה הנדרשות, מספר השעות המיטבי לכל משמרת ועוד ועוד.
ואולם, את תשומת הלב הגדולה ביותר קיבל התחום, שלא בטובתו, ב-28 במארס 1979, בעקבות הפיצוץ בתחנת הכוח הגרעינית בפנסילבניה (אי שלושת-המיילים) שנגרם כתוצאה משורה של טעויות אנוש. המקרה הוביל את בכירי החוקרים בתחום הנדסת האנוש לברר את מהות התקלה.
בחקירה נמצאה כי מרכז השליטה בתחנת הכוח תוכנן באופן שהתעלם לחלוטין מכך שבני אנוש מפעילים אותו, בדגש על ריבוי כפתורי הפעלה זהים, כמות אדירה של אזעקות וסרבול שמונע איתור מהיר של מקור התקלה. הדבר תואר היטב בסרט "הסינדרום הסיני" (The China Syndrome) שיצא באותה שנה לאקרנים וצולם באולפן שנבנה בדמות חדר הבקרה של תחנת הכוח הגרעינית.
הבכורה במוסדות רפואיים עדיין שמורה לא לחוקרי הבטיחות אלא ליועצים המשפטיים השומרים עליהם מפני נזקים כלכליים. כדי להבין זאת, מספיק להשוות בין מספר מומחי הבטיחות בבית חולים לבין מספר העובדים במחלקה המשפטית שלו
המקרה ההוא הוביל את ארה"ב לא לאשר בנייה של תחנות כוח חדשות (מלבד אלו שכבר קיבלו אישור קודם לתאונה), וההקפדה על ההנחיות שיצאו מוועדת החקירה מנעה אסונות נוספים. במקום אחר הרחק משם, כמה שנים מאוחר יותר, לא שעו לאזהרות המומחים וגם טייחו את הסכנה. התוצאה ידועה לכולנו: אסון צ'רנוביל.
"ניהול סיכונים" במקום "ניהול בטיחות"
על אף ההוכחות הברורות לחשיבותו, המערכת הרפואית, מסיבות שאינן ברורות, לא אימצה כלל את גוף הידע האדיר בתחום הנדסת גורמי אנוש. החריגים היו קבוצה של טכנאי מכונות הרדמה שהצליחו, באמצעים טכנולוגיים פשוטים, להפחית את מקרי התמותה כתוצאה מטעויות ותקלות בהרדמה לכדי אחד למיליון ואף יותר מכך.
בתי חולים שאינם מעסיקים מומחים למניעת תאונות או הגברת בטיחות משקיעים משאבים רבים בהעסקת צבא של דוברים, לשיכוך דעת הקהל; במקום ללמוד משגיאות, מפטרים את מי ששגה ובמקומו מקבלים אדם חסר ניסיון – עד הטעות הבאה
אך הבכורה במוסדות רפואיים עדיין שמורה לא לחוקרי הבטיחות אלא ליועצים המשפטיים השומרים עליהם מפני נזקים כלכליים. כדי להבין זאת, מספיק להשוות בין מספר מומחי הבטיחות בבית חולים לבין מספר העובדים במחלקה המשפטית שלו.
השינוי החל להיות מורגש אחרי המקרה של בטסי לימן, הכתבת לענייני בריאות של העיתון "בוסטון גלוב". ב-1995 חלתה לימן בסרטן השד ואושפזה באחד ממכוני הסרטן הטובים בארה"ב. במכון ניתנה לה תרופה כימותרפית חזקה מאוד בשם טקסול, ובגלל טעות בחישוב לימן קיבלה מינון גבוה פי 100 מהדרוש. לימן עצמה ביקשה מהרופאים והצוות בבית החולים לבדוק שוב את המינון, לשווא. איש לא הקשיב גם לבעלה שסיפר על תגובתה הקשה לתרופה, ולבסוף היא מתה. חבריה גילו את הסיבה למותה והסיפור פורסם בכלי תקשורת רבים בארה"ב. בעקבות כך החלו להתקיים יותר כנסים ולהיערך יותר מחקרים בנושא בטיחות החולה.
ועדיין, על אף שהוכח כי ניתן למנוע תקלות על ידי זיהוי חולשות במערכת – בעזרת מומחה לתחום שיהיה חלק אינטגרלי מבית החולים – היכולת של מערכות ניהול רפואי לעמוד בבקרה וביקורת מתמדת אינה קיימת. במקרה של תקלה, התגובה תהיה "נלמד את פרטי המקרה ונפיק לקחים", אך הלקח בדבר מניעת תקלות אינו נלמד.
השאלה "מה הופך מחלקה לנטולת תקלות" חשובה יותר מהקמת ועדה שתבדוק בחוכמה שלאחר מעשה מדוע הפריה חוץ גופית בוצעה בתנאי "פס ייצור" ירודים ושלא בהתאם להנחיות
יתר על כן, במשרד הבריאות ובהנהלות בתי החולים קיימת העדפה ברורה להמתין עד להתרחשות תקלה ואז לרשום את פרטיה ולנסות למצוא לה הסבר, אך לא ממש למנוע את התקלה הבאה. נסיונות טיוח מתבטאים במימון והקמה של "מערכות ניהול סיכונים" (לשון מכובסת לניהול תביעות) על פני "ניהול בטיחות".
כאשר מודדים "איכות", המדידה מתבצעת מתחת לפנס – כלומר, מודדים את מה שכבר ידוע מהתקלה הקודמת; כותבים הנחיות בלתי אפשריות למימוש; מטילים עומס על הצוותים ללא קשר ליכולת לעמוד בהם; בתי חולים שאינם מעסיקים מומחים למניעת תאונות או הגברת בטיחות משקיעים משאבים רבים בהעסקת צבא של דוברים, לשיכוך דעת הקהל; במקום ללמוד משגיאות, מפטרים את מי ששגה ובמקומו מקבלים אדם חסר ניסיון – עד הטעות הבאה.
המחקרים היום עוסקים בעיקר בניתוח הצלחות. השאלה "מה הופך מחלקה מסוימת לנטולת תקלות" חשובה יותר מהקמת ועדה שתבדוק בחוכמה שלאחר מעשה מדוע הפריה חוץ גופית בוצעה בתנאי "פס ייצור" ירודים ושלא בהתאם להנחיות.
כדי לא לסיים בנימה פסימית, אגיד שיש שינויים חיוביים בשטח: יש יותר מערכות סימולציה ומערכי שיעור לסטודנטים בנושא בטיחות, שמהם מפיקים תובנות על מגבלות היכולת. אבל כל עוד משרד הבריאות לא יתנה את רשיונם של בתי החולים בכך שיעסיקו מומחי בטיחות והנדסת אנוש מוסמכים – התקלות ימשיכו להיערם, וכך גם ההתנצלויות בדבר "טעות אנוש". ואולם טעויות אנוש אינן של אנשי צוות הרפואי באופן אישי. הן נובעות ממערכות שסוגדות לכספן ועוינות את עובדיהן.
הכותב הוא רופא "הדסה עין כרם" בעבר, כיום גימלאי ומתנדב בבית החולים
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
